Formulaire | cpfmi

top of page

Accueil
Nos services
Inscription liste d'attente
Contact
Notre équipe
Nos collaborateurs
Protection des renseignements personnels
Plus

Use tab to navigate through the menu items.

Demande en ligne

Pour nous joindre ou demander à être ajouté sur notre liste d'attente, veuillez compléter le formulaire.

Votre prénom

Votre nom

Courriel

J'accepte les communications par courriel

Téléphone

Message vocal autorisé?

Meilleur moment pour vous joindre

AM

PM

En tout temps

Cochez:

J'aimerais être sur la liste d'attente pour Montréal

J'aimerais être sur la liste d'attente pour Terrebonne

J'aimerais être sur la liste d'attente pour de la téléthérapie

J'ai déjà un dossier chez vous

J'ai une question à poser

Autre

Motif de la demande ou question

Âge de la personne en demande de service en psychologie

Si la demande concerne un enfant de moins de 14 ans:

Situation autre - Veuillez spécifier ici :

Je comprends que l'inscription sur la liste d'attente nécessite que nous soyons disponibles pour les rendez-vous de jour entre 9h et 16h. J’ai bien lu et compris la section informations importantes.Relire les informations importantes.

Demande envoyée

bottom of page